OPINIE: Lang gezocht, niet gevonden

Vanaf 2007 zijn in Nederland verschillende epidemiologische studies uitgevoerd naar een mogelijke relatie tussen veehouderij en de gezondheid van omwonenden (VGO). Dergelijke epidemiologische studies zijn bedoeld om hypotheses te genereren, maar hebben een groot risico op vals-positieve bevindingen en kunnen op geen enkele wijze causale relaties ‘bewijzen’. Op basis van de uitkomsten van deze studies zouden volgens de VGO-onderzoekers jaarlijks binnen een straal van 2 km van geitenhouderijen naar schatting 1200-6600 extra longontstekingen per jaar voorkomen. Om een causale relatie aannemelijk te maken is het VGO-patiëntenonderzoek uitgevoerd (gerapporteerd in RIVM-rapport 2024-0167). Bij dit onderzoek zijn slechts 108 patiënten, van wie velen met onderliggend respiratoir lijden, en geen oorzakelijke factoren gevonden terwijl de onderzoekers er alles aan hebben gedaan om zo veel mogelijk patiënten te vinden, het onderzoek veel langer heeft geduurd (bijna drie in plaats van één jaar) en meer huisartsenpraktijken zijn benaderd dan oorspronkelijk de bedoeling was. Daarom is het wetenschappelijk correct om te erkennen dat er na jaren onderzoek geen aanwijzingen zijn gevonden voor gezondheidsrisico’s.

Inleiding

Na het eerste rapport, ‘Mogelijke effecten van intensieve veehouderij op de gezondheid van omwonenden: onderzoek naar potentiële blootstelling en gezondheidsproblemen’ (2011), zijn gedurende de onderzoeksperiode vanaf 2007 tot heden, meerdere VGO-rapporten verschenen. Op basis van hypothesegenererende epidemiologische studies zouden omwonenden van geitenhouderijen een zodanig toegenomen kans op longontsteking hebben dat jaarlijks, afhankelijk van de specifieke studie, tot zevenduizend extra gevallen van longontsteking bij de mens toe te schrijven zijn aan geitenhouderijen.

Bij dergelijke epidemiologische studies die een relatie proberen te vinden tussen veehouderij en gezondheid van omwonenden was logischerwijs vooral aandacht voor het vinden van verhoogde risico’s. In de verschillende VGO-studies is een heel groot net uitgegooid: duizenden statistische testen zijn gedaan op datasets van huisartspraktijken in de hoop een aantal significant verhoogde risico’s te vinden. Daarbij is consistent gebruikt gemaakt van een p-waarde van 5%; bij duizenden statistische testen mogen dan in een volledig random dataset tientallen ‘significante’ relaties worden verwacht. Ook zijn er methoden gebruikt die het vinden van significante relaties vergemakkelijken, bijvoorbeeld door bewust niet te corrigeren voor bekende andere risicofactoren.

De data voor deze studies waren afkomstig van onderzoeks- en controlepraktijken die staan weergegeven op onderstaande kaart.

De vergelijking onderzoeks- en controlepraktijken betreft echter veel meer dan een vergelijking van dichtheid van dierhouderijen. De twee groepen praktijken zijn namelijk op veel meer gebieden verschillend, en hier is in de conclusies ten aanzien van de vergelijking geen rekening mee gehouden. De controlepraktijken (rode bolletjes op de kaart) liggen vooral in de kuststrook van Nederland en tussen de onderzoeks- en controlepraktijken bestaat een groot verschil in populatiedichtheid, industriedichtheid, verkeersdichtheid, luchtkwaliteit, weersomstandigheden, fijnstof aanwezigheid, etc. Daarmee is een conclusie ten aanzien van causaliteit van pluimvee- of geitenbedrijven niet epidemiologisch onderbouwd te trekken. De verdere beoordeling van de methoden en resultaten leidt niet alleen tot een aantal vragen en twijfels maar ook tot de constatering dat de onderzoekers selectief rapporteren uit de resultaten met een verhoogd of verlaagd risico ten gevolge van blootstelling. Daar komt nog bij dat een grote dataset die niet is aangelegd met het doel waarvoor het in deze studie is gebruikt, foutkansen verder vergroot (Janssens, 2019).

Wetenschappelijke discussie en WOO-verzoek

Mede naar aanleiding van bovenstaande heeft GD in 2019 bezwaren en vragen over het rapport ‘Veehouderij en Gezondheid Omwonenden III Longontsteking in de nabijheid van geiten- en pluimveehouderijen; actualisering van gegevens uit huisartspraktijken 2014 – 2016’ verwoord in de nota ‘ VGO III – Belangrijkste methodologische discussiepunten’ en deze bevindingen besproken met een delegatie van VGO-onderzoekers die is geëindigd met ‘agree to disagree’. Naar aanleiding van deze discussie is twijfel ontstaan bij beide toenmalige ministers, Carola Schouten van LNV en Martin van Rijn van VWS, over de onderzoeksmethodiek en de resultaten van onderzoek, en vervolgens hebben ze de stuurgroep VGO gevraagd om een externe review uit te laten voeren. Op basis van een in augustus 2022 ingediend WOO-verzoek blijkt dat de VGO-onderzoekers zelf twee reviewers hebben benaderd en geïnstrueerd, en over de uitkomst van de review aan de ministeries per brief d.d. 17 maart 2020 hebben gerapporteerd, maar de opdrachtbrief aan de reviewers en de externe review zijn nog steeds niet openbaar gemaakt. Uit de wel openbaar gemaakte stukken blijkt dat de stuurgroep VGO met de reviewers heeft overlegd nadat ze hun rapport hadden opgeleverd. Hoe lang en hoe vaak dit overleg is geweest, is niet duidelijk maar in een mailwisseling van 27 februari 2020 dachten de onderzoekers hiervoor enkele maanden nodig te hebben, een merkwaardige gang van zaken voor een zogenaamd onafhankelijk review.

Vervolg

De hele brede epidemiologische studies zoals de VGO-studies zijn bedoeld om mogelijke relaties te vinden, om hypotheses te genereren, die daarna verder moeten worden uitgezocht. Dergelijke studies hebben een groot risico op vals-positieve bevindingen en kunnen op geen enkele wijze oorzakelijke relaties ‘bewijzen’. Om een causale relatie meer aannemelijk te maken is vervolgens prospectief longitudinaal onderzoek nodig, onderzoek waarbij de relatie tussen risicofactor en uitkomst in de goede tijdsvolgorde en met voldoende detail wordt onderzocht. Dit was de reden om een patiënten-onderzoek met een adequate controlegroep op te zetten waarbij heel nauwkeurig is gemeten. De uitkomsten van dit onderzoek zijn verwoord in het rapport ‘Veehouderij en gezondheid omwonenden (VGO-III). Actualisatie epidemiologische studies 2014-2019. Onderzoek naar longontstekingen rond geitenhouderijen 2018-2024.’ (RIVM-rapport 2024-0167). In deze studie zijn de epidemiologische studies naar longontsteking in relatie tot woonafstand tot geitenhouderijen voor de jaren na 2013 herhaald niet alleen voor de provincies Noord-Brabant en Limburg maar ook voor de daaraan grenzende gebieden (zie kaartje hierboven). Daarna startte het onderzoek naar ziekteverwekkers afkomstig van geitenhouderijen als mogelijke oorzaak van dit verband. Voor deze gezondheidsstudies zijn bij patiënten, controlepersonen, en geitenhouders en hun medewerkers tussen 2020 en 2023 keel- en neusswabs afgenomen.

Het eerste deel van dit onderzoek leverde voor geitenhouderijen vergelijkbare uitkomsten op als eerdere onderzoeken. Dit is ook niet verwonderlijk als dezelfde analyses worden toegepast op vergelijkbare datasets. De risico’s rond pluimveebedrijven bleken in deze analyses te zijn verdwenen en het was zelfs significant beschermend om rondom een pluimveebedrijf te wonen. Op basis van de gebruikte methodologie was dit niet onverwacht. In deze vervolganalyses hebben de onderzoekers schapenbedrijven buiten beschouwing gelaten. In eerdere analyses, uitgevoerd op dezelfde manier als voor geitenbedrijven, zouden rond schapenbedrijven ook extra gevallen van longontsteking bij de mens voorkomen maar alleen al op basis van de manier van houden was het kennelijk ook voor de onderzoekers duidelijk dat dit niet kon kloppen.

Het tweede deel van dit onderzoek leverde in drie jaar tijd slechts 108 patiënten op terwijl 800 (in rapport door onderzoekers verlaagd naar 600-800) nodig zouden zijn om conclusies te kunnen trekken en op basis van de uitkomsten van de epidemiologische studies volgens de VGO-onderzoekers jaarlijks binnen een straal van 2 km van geitenhouderijen naar schatting 1200-6600 extra longontstekingen per jaar voorkomen. Onder deze 108 patiënten is er een beduidend grotere groep waarbij sprake is van onderliggend respiratoir lijden in vergelijking met de controlepersonen en geitenhouders. Dit blijkt uit de hogere percentages van patiënten die lijden aan astma, COPD en/of emfyseem, immuundeficiënties, alle risicofactoren voor longontsteking. Op basis van de integratie van de resultaten van de verschillende deelstudies van VGO-III is een lijst van kandidaat ziekteverwekkers opgesteld die voorkomen op geitenhouderijen, zich kunnen verspreiden via de lucht naar omwonenden en bij deze mensen longontsteking zouden kunnen veroorzaken. Uit de resultaten van dit onderzoek is duidelijk dat virussen, schimmels, fijnstof en endotoxinen niet de veroorzaker zijn. Resteren verschillende lijsten met bacteriën. Op één van die lijsten staat bijvoorbeeld Staphylococcus aureus genoemd als de op drie na belangrijkste maar deze bacterie komt volgens het RIVM (rivm.nl) bij veel gezonde mensen voor: ‘Staphylococcus aureus is een bacterie die bij veel mensen voorkomt, vooral op de huid en in de neus. De bacterie veroorzaakt normaal gesproken geen ziekte, maar bij beschadiging van huid of slijmvliezen kunnen infecties ontstaan. Ook bij dieren komt de bacterie voor.’ De onderzoekers komen voor deze bacterie met de omschrijving dat bij patiënten waarbij deze bacterie is gevonden andere bronnen dan geitenhouderijen niet uit te sluiten zijn. Voor andere gevonden bacteriën geldt iets vergelijkbaars. Bovenstaande staat nog los van het feit dat bij de interpretatie van de resultaten niet is meegewogen of een gevonden verwekker bij een patiënt ook is gevonden op het bedrijf in de buurt van de patiënt. In het rapport staan veel verschillende tabellen maar de tabel met de 108 patiënten, hun leeftijd, wel of niet onderliggend lijden, de geïsoleerde verwekker en de woonafstand tot de dichtstbijzijnde geitenhouderij ontbreekt. Die tabel zou wel eens duidelijk kunnen maken dat van deze 108 patiënten niet veel overblijven met een mogelijk causale relatie richting geitenhouderij. In de begeleidende brief van de ministeries van VWS en LVVN staat misschien niet voor niets het volgende: ‘De onderzoekers geven aan dat de gehanteerde methode van resultaten-synthese geen oorzakelijk verband aantoont, ook niet voor de hoogst geprioriteerde micro-organismen.”

Er is geen verband gevonden tussen kandidaat ziekteverwekkers en bedrijfsfactoren op de geitenhouderijen. Ook is er geen eenduidige koppeling tussen kandidaat ziekteverwekker en monstertype/bron gevonden.

Ook de retrospectieve analyse van laboratoriumgegevens van patiënten die met een longontsteking in het ziekenhuis werden opgenomen, laat geen significante associatie zien tussen de onderzochte micro-organismen en het wonen in de buurt van een geiten- of pluimveebedrijf. Ook was wonen in de buurt van geitenhouderijen en pluimveehouderijen niet geassocieerd met ziekenhuisopname voor longontsteking bij volwassenen, en was het gebruik van antibiotica die het meest worden voorgeschreven voor de behandeling van longontsteking niet verhoogd rond geitenhouderijen (Roof, 2024). Het promotieonderzoek van Roof vond plaats met VGO-onderzoekers als promotoren en co-promotoren en als onderdeel van VGO-III maar bovengenoemde resultaten staan niet genoemd in RIVM-rapport 2024-0167, en het promotieonderzoek draagt een andere titel dan de uitkomsten van het onderzoek doen vermoeden. Dit is bij meerdere VGO-rapportages het geval.

In de discussie noemen de VGO-onderzoekers limiterende factoren waardoor het niet is gelukt om patiënten te vinden maar de mogelijkheid dat die patiënten er gewoon niet zijn wordt nergens genoemd.

Epidemiologische studies zijn in de regel hypothesegenererende studies die geen causale verbanden opleveren. Vervolgonderzoek moet gericht zijn op werkelijk causale relaties. Dat er bijna geen patiënten en geen oorzakelijke factoren (virussen, schimmels, bacteriën, fijnstof en endotoxinen) zijn gevonden is niet verbazingwekkend. Het net dat is uitgegooid in de epidemiologische studies van VGO was groot en gericht om ook maar iets te vinden, opgezet uit een voorzorg principe. Bovenstaande studies naar causale verbanden leverden geen causale relaties en maar 108 patiënten op van wie velen onderliggend respiratoir lijden hebben. Daarom is het wetenschappelijk correct om de onvolkomenheden en beperktheden van de eerder uitgevoerde VGO-onderzoeken te erkennen, het voorzorgprincipe uit te leggen en aan te geven dat er uiteindelijk toch geen aanwijzingen zijn voor gezondheidsrisico’s.

Aanbevelingen

De onderzoekers doen een aantal aanbevelingen: nog meer onderzoek en het periodiek monitoren of de verhoogde incidentie van longontsteking bij omwonenden van geitenhouderijen in de toekomst blijft bestaan. Van deze laatste aanbeveling is duidelijk geworden dat die verhoogde incidentie alleen in epidemiologische VGO-studies maar niet in werkelijkheid heeft bestaan.

De VGO-onderzoekers hebben met hun studies de politiek bewogen om op basis van het voorzorgpricipe (Sommer, 2024: ‘Het voorzorgbeginsel was in wezen niets anders dan georganiseerde angsthandel.’) de melkgeitenhouderij gedurende een periode van vijftien jaar in toenemende mate ten onrechte beperkingen op te leggen.

Mijn aanbevelingen zijn om bovenstaande uitkomsten van het laatste VGO-onderzoek duidelijk uit te leggen en verder onderzoek te stoppen. Als dit politiek niet mogelijk is, zou een echt onafhankelijk review door een buitenlandse onderzoeksgroep die geen enkele relatie heeft met de VGO-onderzoekers aan te bevelen zijn. Die reviewers zouden moeten worden geïnstrueerd door beide ministeries en alle betrokkenen moeten horen, ook de mensen die de wetenschappelijke discussie met de VGO-onderzoekers hebben gevoerd.

De ministeries van VWS en LVVN hebben de Gezondheidsraad gevraagd om een advies over een verdere duiding van het gezondheidseffect. Ook in 2018 heeft de Gezondheidsraad een advies gegeven over het VGO-onderzoek en daarin staat het volgende: ‘Bij alle gevonden verbanden in het VGO-onderzoek en in internationale onderzoeken over gezondheidsrisico’s rond veehouderijen gaat het om meer of minder sterke aanwijzingen. De gegevensbasis is te beperkt om van algemeen aanvaarde inzichten te kunnen spreken.’ In genoemd rapport staat ook het volgende: ‘Naar het oordeel van de geraadpleegde deskundigen blijven ook punten van belang die de Gezondheidsraad in 2012 al benoemde. Zo gaat het bij wonen in de buurt van veehouderijen om meer dan alleen gezondheidsrisico’s in de engere zin van het woord. Wat ook een grote rol speelt is welbevinden en leefbaarheid en hoe verschillend mensen tegen risico’s aankijken.’ Met andere woorden, gevoelde risico’s, of ze in werkelijkheid wel of niet bestaan, zouden ook mee moeten wegen in besluitvorming.

Kennelijk is het politiek niet mogelijk om op basis van de uitkomsten van VGO-III te zeggen dat het wetenschappelijk correct is om te erkennen dat er na jaren onderzoek geen aanwijzingen zijn gevonden voor gezondheidsrisico’s. Daarom zou een echt onafhankelijk en door beide ministeries aangestuurd onderzoek door een buitenlandse onderzoeksgroep die geen enkele relatie heeft met de VGO-onderzoekers aan te bevelen zijn. De ministeries hebben in plaats daarvan de Gezondheidsraad benaderd. Voorwaarde zou dan wel moeten zijn dat bij het opstellen van een advies geen mensen worden betrokken die ook betrokken zijn of zijn geweest bij het VGO-onderzoek.

Piet Vellema, DVM, PhD, Dip.ECSRHM

04.02.2025

Referenties

Janssens, C. Hoe groter de studie hoe groter de kans op nonsens.

NRC, 27 december 2019

Roof, I. (2024). Community-acquired pneumonia and proximity to poultry and goat farming in the Netherlands: the evidence and potential causal leads. Thesis. Utrecht University, the Netherlands.

Sommer, M. De nieuwe standen staat. Hoe het gelukkigste land ter wereld zijn goede humeur verloor.